Resumo:

Conexões e Conectores – ALERTA DE SEGURANÇA

Identificação do produto ou caso:

Conectores e Conexões - ALERTA DE SEGURANÇA

Problema:

Acontecimentos recentes vinculados pela mídia apontam que em função de administração de soluções por vias erradas têm ocorrido desfechos desfavoráveis com consequência graves para os pacientes. Exemplos divulgados no Brasil foram os óbitos ocorridos em serviços de saúde associados à administração de alimentos por via endovenosa. No entanto, é sabido que esse não é um problema apenas no Brasil, mas tem abrangência mundial. Diversos são os fatores que concorrem para que isso ocorra e todos devem ser considerados, pois o objetivo é avaliar como se dá a cadeia de desencadeamento de tais erros e propor intervenções sistêmicas de modo a prevenir esses erros e proporcionar segurança ao paciente e usuário do produto. Esta visão remete à importância de se conhecer em que contexto esses erros ocorrem, daí o estímulo à sua notificação. Na prática, o que se observa é que tais situações não são notificadas, mas sim veiculadas na mídia de tal forma que se limita a encontrar "o culpado", geralmente o profissional que administrou o produto ou que orientou o familiar a administrar (no caso de alimentação por sonda). Nestes casos, as ações parecem ser punitivas, potencializadas pelo apelo da opinião pública. Posturas meramente punitivas inibem a notificação no âmbito do próprio serviço de saúde e às autoridades sanitárias competentes e dificultam a análise do problema e a identificação de "causa raiz" e, consequentemente, a proposição de medidas efetivas para o enfrentamento do problema.

Ação:

A partir do conhecimento de algumas situações que podem desencadear esse problema, já existem iniciativas para minimizar o risco de sua ocorrência. Dentre essas iniciativas, destaca-se uma que diz respeito especificamente à produção de produtos para a saúde, a elaboração e revisão de Normas Técnicas referentes aos conectores. A primeira Norma Técnica publicada foi a Norma ISO 594-1:1986 - Conical fittings with a 6 % (Luer) taper for syringes, needles and certain other medical equipment - Part 1: General requirements. Atualmente, está em curso a revisão e internalização no Brasil da série de Normas ISO 80369 (7 partes) , cuja parte 1 - Small-bore connectors for liquids and gases in healthcare applications - Part 1: General requirements substiruirá a ISO 594-1. Além dessa série, existem outras que se referem á conexão com outros dispositivos, como aparelhos de anestesia, por exemplo. Esta é uma iniciativa pontual, mas o problema deve ser enfrentando observando-se também os demais fatores que envolvem o risco com conectores. Daí as Recomendações para Evitar erros de Conexão (misconnections), apresentadas pela secretária¹ do CE 26.150.01 da ABNT - Gestão da qualidade e aspectos gerais correspondentes de produtos para a saúde: (i).Identificar e enfatizar, por meio de treinamento, os riscos relacionados aos erros de conexão e orientar as formas de evitá-los.(2, 8, 9, 11, 12); (ii).Rastrear o tubo ou cateter do paciente, do conector terminal ao seu ponto de origem, antes de realizar qualquer conexão ou infusão.(1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12); (iii).Não modificar ou adaptar o conector na sua utilização. Isto pode comprometer sua utilização segura.(1, 4, 6, 7, 10); (iv).Tubos e cateteres que possuam finalidade de uso diferentes ou são aplicados à sistemas diferentes, devem ser fixados em posições opostas (exemplo: cateter venoso central posicionado no sentido da cabeça do paciente e sonda nasoenteral posicionada no sentido dos pés do paciente) (2, 4, 7, 11) Esta orientação é especialmente importante no caso de unidades neonatais.(2); (v).Cateteres de alto-risco (exemplo: epidural, intratecal, arterial) devem ser rotulados e não devem possuir entradas secundárias para injeção.(2, 11, 12); (vi).Não forçar nenhuma conexão. Se uma conexão está difícil de ser feita - ela requer muito esforço - deve-se considerar a possibilidade de erro de conexão. Da mesma forma, se uma conexão parecer não segura, checar se os componentes estão corretos.(3, 9, 10); (vii).Só executar conexões sob condições adequadas de iluminação.(5, 6, 7); (viii).Rechecar as conexões e rastrear todos os tubos e cateteres de um novo paciente no setor.(2, 5, 6, 7, 11, 12); (ix).Informar colaboradores não-clínicos, pacientes e seus familiares para solicitar auxílio do corpo de enfermagem ou médico, sempre que houver a necessidade de conectar ou desconectar dispositivos ou infusões.(1, 2, 5, 6, 7, 8, 11); (x).Identificar e gerenciar condições ambientais e práticas que podem contribuir para a fadiga do profissional da saúde e tomar as ações pertinentes para evitá-las. (2, 5, 6, 7, 11); (xi).Notificar os eventos adversos decorrentes de erros de conexão para a autoridade competente.(3, 5). Além dessas Recomendações, sugere-se a leitura de materiais disponíveis nos endereços a seguir: (i).http://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/MedSunMedicalProductSafetyNetwork/ucm127745.htm (ii).http://www.ismp.org/newsletters/acutecare/articles/catheter-Misconnections.asp (iii).https://www.premierinc.com/safety/topics/tubing-misconnections/resources.jsp ¹ Recomendações para Evitar erros de Conexão (misconnections) - Sistematizado por Elaine Koda, enfermeira, especialista em gerenciamento de risco (ISO 14971 e ISO 31000). Secretária do CE 26.150.01 - "Gestão da qualidade e aspectos gerais correspondentes de produtos para a saúde", Relatora do GT 6 e membro do ISO/TC 210 JWG4.

Histórico:

ALERTA DE SEGURANÇA

Anexos:

Referências:

Informações Complementares:

Fabricante:
Lista de Distribuição NEUROLOGIA, SALAS DE PROCEDIMENTOS ESPECIAIS, RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA, HEMODINÂMICA, SALAS DE CIRURGIA, GERENCIA DE RISCO, CLINICAS, AMBULATÓRIO, UNIDADE CORONARINA DE CUIDADOS INTESIVOS, UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA, URGENCIA, UROLOGIA, ULTRASOM, TRAUMATOLOGIA, TERAPIA RESPIRATORIA, SALA DE PARTO, REABILITAÇO, RADIOLOGIA, PRONTO SOCORRO, PNEUMOLOGIA, PEDIATRIA, ORTOPEDIA, OBSTETRICIA, NEFROLOGIA, MEDICINA NUCLEAR, ANESTESIA, BERÇARIO, BLOCO CIRURGICO, BLOCO OPERATORIO, CARDIOLOGIA, CENTRAL DE MATERIAIS, CIRURGIA, CLINICA GERAL, CUIDADOS DOMICILIARES, DIÁLISE, EMERGENCIA, ENFERMAGEM, ENGENHARIA CLINICA, GINECOLOGIA, LAB. DE CATETERISMO CARDIACO, LABORATORIO CLINICO, ODONTOLOGIA, OFTALMOLOGIA, ONCOLOGIA, PROCTOLOGIA, RADIOLOGIA, GASTROENTEROLOGIA , UNIDADE MOLSTIA INFECCIOSA, OTORRINO, HEMOCENTRO, BANCO DE SANGUE, HEMATOLOGIA, FARMACIA, UTI NEONATAL