Resumo:

A Gerência de Farmacovigilância divulga alerta do ISMP Brasil para o risco de troca das vacinas de febre amarela e tríplice viral.

Identificação do produto ou caso:

Vacina de febre amarela e vacina de tríplice viral

Problema:

O Instituto para Práticas Seguras no Uso dos Medicamentos (ISMP Brasil), promotor da segurança no uso de medicamentos no Brasil, emitiu o Alerta de Segurança para os profissionais de saúde sobre os riscos troca de frascos de vacinas de febre amarela e tríplice viral. Foi relatando o caso de onze mulheres em período de amamentação que receberam a vacina da febre amarela no lugar da vacina tríplice viral, sendo a primeira não recomendada para este público.

Essas vacinas, assim como os outros medicamentos adquiridos pelo Ministério da Saúde, obedecem a uma identificação visual padronizada para os rótulos das embalagens de medicamentos destinados ao SUS, normatizada pela Anvisa. Tem-se observado que a semelhança dos rótulos pode aumentar o risco de confusão e troca de medicamentos no momento da dispensação e administração. Assim, faz-se necessária a adoção de medidas específicas para prevenir a ocorrência de erros de medicação envolvendo a troca de vacinas com identidade visual semelhante. 

Vale ressaltar que com “o início da Campanha Nacional de Vacinação contra a gripe e o aumento do número de pessoas buscando a vacina da febre amarela, estes riscos se agravam”.

Ação:

Para prevenir o risco dessa troca de vacinas algumas medidas podem ser adotadas como:

• Armazenar os medicamentos com nomes e embalagens semelhantes em lugares separados;
• Implementar o uso de rótulos diferenciados nos medicamentos e fixar alertas no local de armazenamento e dispensação;
• Usar procedimentos de dupla checagem dos medicamentos antes da sua administração;
• Sempre conferir o rótulo antes da administração da vacina.

Histórico:

Os rótulos destes medicamentos estão em conformidade com as regras sanitárias atuais. Mas diante deste risco de troca de frascos de ampolas com rótulos semelhante a Anvisa tem trabalhado junto ao Ministério da Saúde para aprimoramento da identidade visual dos medicamentos distribuídos na rede pública.

Recomendações:

A Anvisa monitora continuamente os medicamentos e solicita aos profissionais de saúde e pacientes que notifiquem os eventos adversos ocorridos com o uso de qualquer medicamento. A comunicação de suspeitas de eventos adversos pelos pacientes pode ser realizada pelos canais disponíveis para atendimento ao cidadão: Central de Atendimento ao Público e Ouvidoria. Para o profissional de saúde, a Anvisa disponibiliza o sistema Notivisa para a realização das notificações de eventos adversos.

Anexos:

Referências:

Informações Complementares:

As bulas das vacinas de febre amarela e de tríplice viral pode ser acessadas no Bulário da Anvisa.