Resumo:

A Gerência de Farmacovigilância alerta para o risco de troca de frascos da vacina contra a gripe e com os de insulina e recomenda medidas para evitar erros de administração.

Identificação do produto ou caso:

Vacina contra a gripe e insulina.

Problema:

Diante do recebimento de relatos referentes à troca de frascos da vacina contra gripe por insulina no momento da administração, a Gerência de Farmacovigilância reforça o Alerta de Segurança publicado pelo Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos – ISMP. 

Ação:

A implantação de barreiras de segurança é fundamental para a redução ou eliminação da possibilidade da ocorrência de troca de frascos de medicamentos.Assim, o Manual de Normas e Procedimentos para Vacinação busca a qualidade e a segurança desses produtos. De acordo com esse manual, os equipamentos de refrigeração devem ser exclusivos para o acondicionamento de imunobiológicos, com o objetivo de se evitar possíveis erros de imunização e contaminação dos imunobiológicos.

Histórico:

Em 28 de abril de 2016, no Hospital de Maringá (PR) houve a troca de frascos da vacina contra gripe por insulina, no momento da administração. Dos casos ocorridos, a Anvisa recebeu dezoito notificações no Notivisa, todas sem relato de complicações no desfecho do evento de erro de medicação.  Devido a essa situação, a Agência publica este Alerta para informar sobre procedimentos a serem adotados para se evitar esse erro. E ainda solicitou a o relatório de investigação desses casos pelo hospital para acompanhar o desfecho do caso.

Recomendações:

Para auxiliar os profissionais de saúde durante a sua rotina, seguem algumas orientações úteis:

• Armazenar a vacina separada dos demais medicamentos sob refrigeração;
• Os medicamentos potencialmente perigosos ou de alta vigilância, como a insulina, devem ser identificados de forma diferenciada dos medicamentos em geral no armazenamento e dispensação. (PROTOCOLO DE SEGURANÇA NA PRESCRIÇÃO, USO E ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS);
• Ler o rótulo atentamente antes de iniciar o preparo da vacina;
• Solicitar ao paciente/acompanhante que confira o frasco de vacina junto ao profissional responsável pelo seu preparo e administração;
• Dar preferência para que as imunizações ocorram dentro de salas específicas de vacinação, nas quais já existem procedimentos destinados à prevenção de riscos.

A Anvisa monitora continuamente os medicamentos e solicita aos profissionais de saúde e pacientes que notifiquem os eventos adversos ocorridos com o uso de qualquer medicamento. A comunicação de suspeitas de eventos adversos pelos pacientes pode ser realizada por meio do Formulário de Notificação de Eventos Adversos para o Cidadão ou ainda pelos canais disponíveis para atendimento ao cidadão:  Central de Atendimento ao Público e Ouvidoria. Para o profissional de saúde, a Anvisa disponibiliza o sistema Notivisa para a realização das notificações de eventos adversos.

Anexos:

Referências: